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吴岳嵩教授细数新冠肺炎治疗策略，为临床诊治(3)
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摘要：目前的一些研究结果认为，ARDS的治疗仍是支持性的，包括机械通气，预防和治疗应激性溃疡和血栓栓塞，营养支持等。低潮气量，呼气末压力和保守的液
目前的一些研究结果认为，ARDS的治疗仍是支持性的，包括机械通气，预防和治疗应激性溃疡和血栓栓塞，营养支持等。低潮气量，呼气末压力和保守的液体疗法可能改善结果。
2019年，Huppert等发表的一篇有关“ARDS的发病机制”的论文中提出二种治疗方法有临床应用的前景。其一，间充质干细胞(MSCs)疗法可能提供抗炎症作用，这种作用是多模式的，并且对肺部的细胞微环境有反应。其二，鉴于肺泡内皮和上皮通透性在ARDS发病机制中的中心作用，一种治疗策略是靶向稳定内皮和上皮细胞-细胞连接的分子鞘氨醇1-磷酸（S1P），S1P是一种脂类，被内皮细胞（如S1Pr1）上的G蛋白偶联受体识别，并介导内皮屏障的完整性。在体外和体内模型中，S1P增强肺和系统内皮的完整性，与S1Pr1结合后将导致肌动蛋白细胞骨架重组，有助于稳定内皮和上皮屏障的蛋白质，因此具有治疗潜力。
MSCs被认为是一种很有前途的新型细胞治疗方法。在ARDS的临床前模型中，MSCs治疗显示出良好的效果。但在危重型ARDS患者中应用MSCs的安全性尚未确定。他们进行了一项2a期试验，以评估中重度ARDS患者应用MSCs后的安全性。从2014年3月24日到2017年2月9日，从1038名患者中选出60名符合治疗条件分两组进行比较研究。两组28天死亡率无差异。在基线检查时，MSC组在急性生理学和慢性健康评估III（APACHE III；104[SD 31]vs 89[33]）、分钟通气量（11.1[3.2]vs 9.6[2.4]L/min）和PEEP（12.4[3.7]vs 10.8[2.6]cm H 2O）方面的平均得分数值高于安慰剂组。调整APACHE III评分后，28天死亡率的危险比为1.43（95%CI ，p=0.58）。MSCs的存活率在36%～85%之间。因此认为，中重度ARDS患者静脉注射MSCs是安全的，但需要更大规模的试验来评估疗效[18]。
2、BAL对重型新冠肺炎的治疗
我国的医务人员在这次应对新冠肺炎治疗的艰难工作中作出巨大贡献，也积累大量一手经验，包括使用抗病毒药（如洛必那韦、利托那韦等）、干扰素、特异抗体（康复患者血清）等，对特殊患者也采用糖皮质激素和抗生素等。然而对于一些重型患者的救治还缺乏更多的应对方案。我们根据以往临床工作中抢救重危患者积累出的经验，尤其是抢救ARDS的成功经验，认为BAL是一个值得推荐的治疗方法。
（1）BAL用于重型新冠肺炎的依据
主要依据有二点：第一，周飞飞等报告中的数据已经显示，32例患者有创机械通气中31例死亡，体外膜氧合治疗3例，无1例存活。表明这类患者再用有创机械通气体还是体外膜氧合治疗均告无效，必需改变治疗策略和目标。第二，新冠肺炎死亡病例的尸检结果：罗伟仁等报告一例65岁男性患者尸检报告，发现肺切面表现出严重的充血性和出血性改变。主要病理改变为毛细支气管炎、肺泡炎伴上皮细胞增生、萎缩、脱落、鳞状化生。大量肺间质纤维化，部分透明变性，出血性肺梗塞程度不等。小血管增生，血管壁增厚，管腔狭窄，闭塞，微血栓形成。局灶性单核细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润肺间质。肺泡上皮细胞萎缩、空泡变性、增生、脱落和鳞状化生。肺泡腔充血明显，含粘液、水肿液、脱落上皮细胞和炎性细胞。徐哲等报告另一例北京男性患者的尸检结果显示，组织学检查中可见双侧弥漫性肺泡损伤伴细胞纤维粘液样渗出物，右肺可见明显的肺细胞脱屑及透明膜形成，左肺组织显示肺水肿伴透明膜形成。姚小红等报告提示，新冠肺炎是一种以肺部渗出性炎、广泛透明膜形成伴部分肺泡壁破坏为主要病变特征，同时还有支气管黏膜上皮损伤，II 型肺泡上皮细胞明显增生和脱落。认为这种气道不畅和气-血屏障损害，可能是低氧血症和呼吸功能衰竭的关键病理基础。
上述5例最新发表的新冠肺炎非幸存者的尸检报告说明，死亡的根本原因在于肺组织受到COVID-19病毒的直接侵害，尤其是下呼吸道发生的严重病变，支气管和肺泡组织的渗出、肺泡壁破坏、肺泡腔含有粘液和各种脱落细胞，肺泡肉质变和间质纤维化，氧气无法到达肺泡表面进行氧交换。此时的肺泡即使加压给氧，也无法到达肺泡内，反而加重肺泡内异物的清理，结果只能是病变越来越严重。
这些病理结果提示我们，只有直接能清除支气管和肺泡内脱落细胞和渗出液，改善肺组织血液循环，才可能让部分患者挽回生命。
（2）BAL用于重型新冠肺炎的风险
对于已经造成几千医务人员感染和几十位医务人员死亡的新冠肺炎的现状，必须改变现有医务人员与患者直接接触的治疗模式。但是，采用现有的BAL操作模式，对操作人员的风险更是显而易见的，可能数倍于单纯气管插管的风险。最好的方法应当考虑采用人工智能和医用机器人。
文章来源：《介入放射学杂志》 网址: http://www.jrfsxzzzz.cn/zonghexinwen/2021/0918/486.html