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吴岳嵩教授细数新冠肺炎治疗策略，为临床诊治(2)
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摘要：我国近二个月中已经出现8万多感染患者，死亡病例高达3千多。经初步了解，新冠肺炎的死亡原因复杂。根据周飞飞等19位学者最新专题报告中的数据]，从
我国近二个月中已经出现8万多感染患者，死亡病例高达3千多。经初步了解，新冠肺炎的死亡原因复杂。根据周飞飞等19位学者最新专题报告中的数据]，从813例成人患者中符合统计要求的191名住院患者纳入最终分析。住院期间死亡54例，出院137例。发现败血症是最常见的并发症，其次是呼吸衰竭、ARDS、心力衰竭和败血症性休克。32例患者需要有创机械通气，其中31例（97%）死亡。发病至有创机械通气的平均时间为14.5d（12.0～19.0）。体外膜氧合治疗3例，无1例存活。
重型新冠肺炎患者治疗十分困难
从周飞飞等的报告中不难看出，这类患者，特别是重型新冠肺炎患者的治疗十分困难，即使用上有创机械通气和体外膜氧合治疗均告无效。分析其原因可能是病毒侵犯了下呼吸道，大量肺泡中出现了大量细胞脱落和分泌物无法排出相关。再加上感染细菌，导致败血症，加重已经出现的急性呼吸窘迫综合征，最后出现心力衰竭等多器官衰竭而亡。
（1）急性呼吸窘迫综合征
1967年Ashbaugh等首次详细描述急性呼吸窘迫综合征(ARDS)发病因素、临床特征等问题。之所以命名为ARDS是因为当时在内科和外科病人中都发现了类似的肺损伤临床表现，与之前描述的早产儿婴儿呼吸窘迫综合征有许多相似之处。2016年Bellani等 16位学者统计了50个“国家重型监护室”ARDS患者的流行病学、护理模式和死亡率。结果：例患者中，3022例（10.4%）符合ARDS标准。其中2377例中轻度患者占为30.0%、中度为46.6%、重度为23.4%。院内死亡率轻度为34.9%、中度为40.3%、重度为46.1%。说明ARDS的严重程度和抢救难度。并认为，ARDS特征是弥漫性肺泡损伤和肺泡毛细血管膜损伤、低氧性呼吸衰竭、动态肺顺应性降低和双侧放射学浸润。研究发现，弥漫性肺泡损伤与肺内巨噬细胞的活化有关，活化的巨噬细胞释放多种细胞因子，包括白细胞介素1β、6、8和肿瘤坏死因子α。这些细胞因子反过来又刺激更多的多形核细胞（PMN），特别是中性粒细胞，进入肺部并激活。活化的中性粒细胞释放出大量的脂质介质、蛋白酶和氧化剂，这些物质继续伤害肺，并使ARDS进入恶性循环，使病情迅速恶化。
Huppert等近年明确提出，ARDS具有显著的临床和生物学异质性，即ARDS至少具有两种亚表型，其中30%的ARDS为“高反应性”亚表型，特征是反应性标记物增多，酸中毒和休克更严重，临床治疗的预后也更差。今后的临床试验应注意这些亚表型，帮助我们更好地了解ARDS的病理生理学和提出不同的治疗干预。
这次许多重危新冠肺炎患者的发病变化十分突然，徐哲等[19]报告的1例患者住院后的前12天病情一直比较平稳，这期间曾接受干扰素、洛匹那韦联合利托那韦、莫西沙星和甲基强的松龙等药物治疗；在住院第13天，血氧饱和度仍保持在95%以上。但住院第14天下午，突发低氧血症和呼吸急促并迅速恶化。尽管接受了经鼻高流量氧疗(HFNC)，但血氧饱和度降至60%，当晚患者心搏骤停。同时，我们还看到许多病人出现了类似的病情变化，这些病情的演化与ARDS十分相似，上述病例的尸检报告也提示，符合ARDS。
（2）感染和败血症的出现
周飞飞等的报告中还可以发现，确定有近40%的成人社区获得性肺炎患者因病毒感染而发生败血症，他们的研究中也发现超过一半的患者出现败血症。此外发现超过70%的患者白细胞计数低于10.0×10?/L或降钙素原低于0.25ng/mL，并且这些患者入院时未检测到细菌病原体。更严重的脓毒血症也很常见，可能是SARS-CoV-2感染直接引起的，其发病机制尚需进一步研究。
（3）机体免疫损伤
姚小红等报告3例COVID-19遗体多部位穿刺组织病理学研究提示，多脏器小血管内透明血栓提示患者生前发生了弥漫性血管内凝血（DIC）。推测患者心肌急性损伤和小血管损伤可能是由于病毒感染诱发炎症的全身反应所致。本组病例和已有报道显示的患者死亡前血浆白细胞介素（IL）-6 和 IL-10 等多种细胞因子显著升高以及补体激活，也支持这一推断。这提示，在救治上应调整免疫反应、控制炎症因子风暴和减轻免疫损伤。
因此，新冠肺炎患者出现上述一系列病理改变，更加重病情的复杂性，必然增加治疗的难度。
细数新冠肺炎治疗对策
1、ARDS的治疗进展
国际病毒分类学委员会的冠状病毒研究组(CSG)已经认为引起新冠肺炎的病毒为与严重急性呼吸综合征相关的冠状病毒(SARS-CoVs)的姊妹病毒，定义为严重急性呼吸综合征冠状病毒2 (SARS-CoV-2)，该病毒主要侵犯下呼吸道，出现呼吸窘迫综合征等临床病症。
文章来源：《介入放射学杂志》 网址: http://www.jrfsxzzzz.cn/zonghexinwen/2021/0918/486.html