一文掌握：肝脓肿的诊治要点

肝脓肿是微生物侵入肝脏并在其中繁殖，造成肝脏占位、化脓性病变所致。

导致肝脓肿的最常见病原体包括：

▲ 由多种细菌感染引起的细菌性肝脓肿，通常称为化脓性肝脓肿（PLA），最为常见（80%）。西方国家细菌性肝脓肿的主要病原体是大肠杆菌，而亚洲国家的主要病原体是肺炎克雷伯菌。如果患者有胸腔积液，应怀疑大肠杆菌的可能，影像学考虑气腹产生时，应怀疑克雷伯菌的可能。

▲ 肝内阿米巴原虫感染引起的阿米巴肝脓肿（ALA）。

▲ 真菌引起的真菌性肝脓肿最少见（不到10%）。最常见的致病真菌是念珠菌。

未经治疗的化脓性肝脓肿仍然是致命的，最常见的死亡原因包括败血症、多器官衰竭和肝衰竭。

肝脓肿的临床表现

典型的肝脓肿三联征是：发热、寒战、腹痛，但临床症状往往不典型。不典型的原因可能是：（1）老年人及多种基础疾病导致患者腹痛等不适感减轻； (2)早期肝脓肿较小或位置较深，未触及肝包膜； (3)本病早期难以用抗生素延缓本病与其他感染的鉴别。肝脓肿患者应排除胸痛等肺部症状，不排除胸腔积液的可能，应怀疑肝脓肿混合感染。由于肺部感染患者死亡率高，常规胸部影像学检查和呼吸功能监测仍不容忽视。

表1 PLA常见的临床表现

发病机制

以PLA为例。当细菌到达肝脏时，细菌产生的内毒素刺激肝巨噬细胞增殖，发挥吞噬作用，产生可调节微血管反应的有毒介质。细菌粘附后，可通过细胞连接处漏出，产生的炎性物质可导致窦腔堵塞，进一步堵塞血管。这些现象会抑制钠泵和钾泵，导致胆汁淤积。

感染途径可以确定脓肿的位置和数量：（1）感染侵犯门静脉系统，可出现数个脓肿，多局限于肝右叶；门静脉脓毒性血栓形成后，可引起左叶脓肿。 (2)受动脉循环侵袭可形成数个均匀分布于肝两叶的小脓肿。

实验室检查

肝功能最常见的异常是低白蛋白血症、磷酸酶升高，转氨酶和胆红素不一定升高。血液检查显示白细胞增多（>15×10^9/L），中性粒细胞增多。在一般细菌感染中，白细胞增多，尤其是中性粒细胞增多，更能反映炎症的严重程度。但是，如果出现贫血、白细胞减少和凝血时间延长，不应排除克雷伯菌感染。

由于不同的治疗方法和预后，区分 PLA 和 ALA 非常重要（见表 2）。

表2 ?阿米巴肝脓肿与化脓性肝脓肿的鉴别

诊断 PLA 的金标准是微生物学检查，即取脓/血样本进行革兰氏染色和培养。对于ALA，90%以上的患者血清中可检测到抗内膜抗体：间接血凝试验（IHA）>1：512；酶联免疫分析（EIA）也经常使用；如果ALA可以做脓肿穿刺，建议对穿刺进行革兰氏染色和培养。

影像学检查

超声波是首选。脓肿是一种占位性病变，呈低回声、圆形或椭圆形，边界清晰。虽然超声的特异性可以达到85%以上，但在观察气腔特征和脓肿分离情况方面存在偏差。 CT特异性可达95%以上。 CT可发现直径约0.5厘米的肝脓肿。 CT检查中“花瓣征”、“丛集征”及胆道间接征可作为诊断非典型肝脓肿的有力证据。 MRI的特异性和敏感性不如上述两种明显，但MRI的“圆形靶征”也是诊断肝脓肿的重要线索。胸部 X 线检查可显示右侧膈肌抬高、肺功能不全和胸腔积液。

治疗

大多数 PLA 可以通过抗生素联合抽脓来治愈。具体治疗方法包括：（1）抗生素+超声引导经皮肝脓肿引流； (2)抗生素+肝脓肿切开引流； (3)抗生素+部分肝切除术。

抗生素治疗包括联合使用广谱抗生素：第三代头孢菌素加克林霉素或甲硝唑；广谱青霉素加氨基糖苷类；第二代头孢菌素加氨基糖苷类。

彩色多普勒超声或CT引导下经皮肝脓肿穿刺引流、置管已成为肝脓肿的主要治疗方法。穿刺后处理：置管后尽量引流脓液，用甲硝唑溶液和/或庆大霉素+生理盐水冲洗，每12-24小时1-2次，保持引流管通畅，冲洗量基本保持进出平衡，冲洗后留少量抗生素，负压引流。脓液较厚、组织坏死者，可用生理盐水稀释或加胰凝乳蛋白酶或胰蛋白酶溶液洗涤溶解。

穿刺或导管引流的指征如下： (1) 肝脓肿治疗无效或体温持续升高； (2)肝脓肿形成脓肿壁，脓肿液化趋于成熟； (3)脓肿直径3～5cm可穿刺抽吸脓肿，脓肿直径超过5cm可引流脓肿； (4)凝血功能正常且不能耐受手术的肝脓肿。

文章来源：《介入放射学杂志》 网址: http://www.jrfsxzzzz.cn/zonghexinwen/2021/0830/482.html

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